Form Data Diri Customer Beauty Cabin

Mohon mengisi formulir di bawah ini dengan lengkap:
Data Diri
Nama
No Handphone
Alamat (untuk home treatment mohon dgn yang lengkap)
Tanggal lahir
umur
dari mana anda mengetahui Beauty Cabin?
Email aktif (untuk pengiriman invoice)
Jenis Treatment yang di inginkan (bisa pilih lebih dari 1)
Facial Detox
Facial Gold
BB glow
HIFU
MTS Advance
Keratin lash tint
Japanese lash lift
Sulam bibir
Sulam Alis
Sulam eyeliner
IPL Underarms
IPL Legs
IPL Arms
IPL Brazilian
Nail treatment (mani, pedi, spa)
Treatment tambahan
Tempat treatment
Ditempat Praktek Beauty Cabin
Home treatment (dirumah client)
Jadwal yang di pilih
Health Check
Apakah dalam seminggu ini anda pernah mengalami masalah kesehatan?
Iya
Tidak
Jika iya, apa masalah kesehatan yang anda alami?
Apakah anda batuk atau bermasalah dengan pernapasan lebih dari 2 minggu ?
Ya
Tidak
Apakah ada riwayat demam pada 24 hari terakhir?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah melakukan perjalanan ke luar negri atau ke Negara dengan kasus Covid-19 di 24 hari terakhir?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah kontak dengan pasien yang positif Covid-19?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah memiliki riwayat penyakit kulit sebelumnya?
Ya
Tidak
`Kirim